六进公寓

宿舍地址

               栋

          号

辅导员姓名

电话

电器名称

功率（W）

用途

电器名称

功率（W）

用途

1

5

2

6

3

7

4

8

安全

使用

电器

承诺

1．本人承诺电器均从正规渠道购买，确定为过3C认证的合格产品，非假冒伪劣违规产品。

2．本人承诺遵守《湖南第一师范学院学生公寓管理条例》、《湖南第一师范学院学生安全保卫工作若干规定》，遵守用电安全规则，做到安全用电，节约用电。

3．本人承诺已认真阅读电器使用说明，承诺合理、适当、正确使用电器。

4．本人承诺愿承担因电器使用不当引发的不良后果。

本人承诺签名：

年    月    日

寝室长意见

签字         年   月   日

辅导员意见

签字          年  月 日

学院分管领导意见

签字 （盖章）     年   月  日

学生工作部意见

签字或盖章                   年    月    日

保卫部意见

签字或盖章                         年   月   日

备注

除学校配备的电器外，学生宿舍区严禁使用违章电器。学生申请使用超过功率范围的电器，请在“用途”一栏中简要说明。学校在对公寓进行安全检查时，以此申请表中电器为准，其余电器一律没收。个人常规电器无需申请，如：电脑、音响、手机、充电器、台灯、风扇、饮水机等。违章电器是指：①超过200瓦的电器；②无3C认证的电器。